鼻竇抬昇---側窗法 (Sinus lift-elevation –Lateral approach of Sinus Floor Elevation)

台北市牙醫師公會學術委員會 "牙醫最新主流醫學文集”人工植牙篇  學術論文召集人 鄭聖達醫師


鼻竇抬昇---側窗法 (Sinus lift-elevation –Lateral approach of Sinus Floor Elevation)

歷史沿隔  

最早發表上顎竇增高術是由Boyne所提出. (Boyne, 1980) 首先發表在上顎後牙區嚴重萎縮的齒槽骨中置入刀刃型的植體。手術先於萎縮的後牙區使用自體骨骨塊進行上顎竇提昇手術,約三個月後再置入刀刃型的人工植體。而後 Tatum ( 1986)開始採用骨鑿撐高技術以骨鑿(osteotome)採由齒槽骨嵴進入(crestal approach)的方式進行手術。這方法隨後於1994 年Summers予以改良。 現今上顎竇增高多採用側窗法(lateral window) 的方式,已被廣泛的文獻證實其長期追蹤的效果。不同的補骨材已被證實大都是安全與有效的,包含自體骨(autografts), 同種異體骨(allografts), 異體骨(xenografts),及異質骨 (alloplast )等。使用自體移植骨(autogenous bone graft )並不會影響到人工植體的存活率,但可以增快骨整合及癒合的時間。而骨頭的質地與密度,在萎縮的上顎後牙區會影響植體的存活率,也會受到補骨手術方式的影響。

在上顎竇增高後的上顎後牙區,若置入粗糙面(rough surface)的植體可與置入本體骨(native bone)一樣有相當高植體存活率。


植體存活率(Implant survival rate) 

曾有包含了85 篇研究追蹤以側窗法的方式植入,經過1年或以上有受力(prosthetic loading)的植體;總共4807 個病人,14944 支人工植體置於補骨後的上顎竇中。(ITI treatment guide vol5) 其植體存活率介於 61 .2% 到100% (平均94.2%; 中數: 95%) 。經過時間為 12 個到107月 植體受力 (平均: 31.2 月; 中數: 29 月) 。有表面處理的粗糙面人工植體 (Rough surface implants : e.g. plasma-sprayed, acid-etched and/or sandblasted titanium, or HA-coated) 植體存活率介於88.6% 到100% (平均: 97.7%; 中數: 98.8%)。而無表面處理的人工植體 (machined implant surfaces), 存活率較低,介於61 .2% 到 100% (平均: 87.9%; 中數: 89%).有表面處理的粗糙面人工植體(Rough-surface implant)存活率與置入於未經補骨區的上顎後牙區是相近的。然而關於植體成功率(success rates) 的文獻資料,則很少在文獻報告中被提及。 (Chiapasco and Zaniboni, 2009)

初始高度(Initial bone height)是決定人工植體可以同時植入(simultaneously)或是需要階段式植入(staged approach)的關鍵。從文獻資料中,平均的初始高度在補骨前為3.8mm ,而同時植入與階段式植入的初始高度則分別是4.4mm與2.9mm。在階段式植入術式中,平均癒合時間為6個月,平均植體負載時間為植牙植入後的6.3個月之後。(ITI treatment guide vol5)

移植(補)骨的方式選擇 (Grafting protocols)

單獨使用人工骨粉(bone substitute material)共有19個實驗(共740個病人,2481植體)。 (ITI treatment guide vol5) 

單獨自體骨或是混合自體骨與人工骨粉共有36組實驗(包含1210病人 4128植體)。(ITI treatment guide vol5)

平均初始骨頭高度(initial bone height )分別為 3.3mm 與 4.0mm。對於階段式植入,平均癒合時間分別為6.6月與5.6月。

單獨使用人工骨粉組,存活率在經過12到107個月的植體承載為82%-100% (平均: 96.3%; 中數: 97.5%) 。相對的使用自體骨組經過60月的植體受力後則為61.2% to 100% (平均: 92.0%; 中數: 94.4%)。但如果排除使用平滑面(smooth- surface)植體,使用人工骨粉組別經過42個月植體承載存活率為 88.6% to 100% (平均: 96.6%; 中數: 96.8%);而使用自體骨經過60個月的植體受力為96% to 100% (平均: 99.4%;中數: 100%)。

單獨使用去蛋白質牛骨材( Deproteinized bovine bone mineral ,DBBM) 有臨床文獻報告11篇研究,(共565 病人, 1,771 植體) ,其存活率經過12到68月的受力為85% to 100% (平均: 96.2%;中數: 97%)。

DBBM 與自體骨合用也有有11組實驗 (ITI treatment guide vol5);然而,其中4篇研究報告使用了相同的病人,在不同的時間發表(Hallman et al. 2001, 2002a, 2004, 2005),因此只針對最近的研究作討論(Hallman et al. 2005)。有411個病人總共包含1061個植體。平均初始骨頭高度為4.4mm;經過12-60個月的植體受力後,存活率為89% to 100% (平均: 95.6%; 中數: 94.9%)。

自體骨骨塊置入於上顎後牙區有10組研究(所有骨塊都取自iliac crest),其中5組(155個病人,包含560implant)同時植入合併人工補骨手術。另外4組研究,(85個病人,351個植體)則採階段式植入,最後一組研究並沒有分別統計同時植入植體或階段式植入,在經過58個月的受力,存活率介於61.2% 到 94.4% (平均: 83.5%; 中數: 84.9%)。 

對於同時植牙和階段式植入在自體骨骨塊的部份,存活率分別為61 .2% 到92.2% (平均: 78.7%; 中數: 79%) 與 76.9% 到 94.4% (平均: 87.4%; 中數: 89.1%)。

使用微粒狀自體骨(particulated autografts)的有七組實驗,包含了205個病人,850組植體;經過 12-54個月的受力,其存活率為 82.4% 到 100% (平均: 95.1%: 中數: 99.5%)。

使用微粒狀自體骨(particulated autograft )與異質骨(allograft)混合的有4組研究(94病人338植體),經過42個月受力,植體存活率為100% 。

使用異質骨(Alloplast) 以羥磷灰石的形式,被用於上顎竇增高術中有三篇文獻報告 (56 病人, 135 植體; Mangano et al. 2003, 2006, 2007),在經過36個月植體受力後,存活率為96% 到 100% (平均: 98.7%;中數: 100%)。

DFDBA and DBBM 混合使用的有3篇文獻 (Valentini and Abensur 1997; Kan et al. 2002; Valentini and Abensur 2003),共113處上顎竇補骨,有283人工植體,經過107個月植體受力,存活率為82.1% 到96.8% (平均: 90.1%; 中數: 90.7% )。

而在Lundgren等人的3篇系列病例報告中,(共63 病人, 110 人工植體),提出上顎竇增高不使用人工骨粉的方式,乃是利用植體本身作為支架,支撐上顎竇粘膜形成空腔,並使血塊佔據上提的空間,以進行上顎竇增高術。經過12 到 27.5月的植體受力,植體的存活率為97.7% 到100% (平均: 99.2%; 中數: 100%)。(Lundgren et al. 2004; Chen et al. 2007; Thor et al. 2007)

再生膜用於側窗式上顎竇增高  (Membrane over lateral window)

有16篇研究使用再生膜於側窗鼻竇增高中(660 個病人, 1975支植體),未使用再生膜的有28 篇研究(1,020個病人, 3,185 支植體)。植體存活率分別為:有使用再生膜組別為92%到100% (平均: 97.8%; 中數: 99.1%) 與 未使用組61.2% 到100% (平均: 92 .9%;中數 : 94.9%)。如果排除未表面處理人工植體(smooth surface implants)之存活率為 :有使用組92%到100% (平均: 98.5%; 中數: 100%);未使用組93%到100% (平均: 98.5%; 中數: 100%)。

相關併發症 (Complications)

穿孔(Perforation):上顎竇粘膜破裂是常見的手術併發症,有高達10%到20%的機率 ,範圍介於 0%至58%; (Pjetursson et al., 2008 ; Chiapasco and Zaniboni, 2009) ,其中又有1%的手術因為破裂的穿孔太大而必須停止手術。另外有少數研究報告指出植體的失敗與穿孔有正相關性。其他相關的併發症包含 (1.)過度的出血。(2.)植體植體掉入上顎竇中。(3.)骨粉因破孔散落至上顎竇中。在少數文獻報告有提及因手術而傷害到下眼窩神經(infraorbital nerve)。而術後感染的機率為3%,也有小於1%的病例有部分或是部完全的骨粉喪失;另一個是術後傷口癒合不佳。


側窗法的術式 (Lateral Window Technique)

麻醉時建議使用articaine hydrochloride 4% with epinephrine (adrenaline) 1:100,000,採浸潤麻醉,緩慢的以每分鐘一毫升的速度慢推將前庭與顎側的血管群(vestibular and palatal plexus) 作麻醉的動作。另外,Dr.Testoir與Dr.Wallace 建議為避免手術過程病人口角肌肉收縮的動作,可以將口角的肌肉群加以麻醉。

切線設計(FLAP DESIGN)

解剖上考量的部份:

  • 上顎竇前後緣(mesio-distal position of the sinus )
  • 上顎竇底位置(location of the sinus floor )
  • 理想的骨開窗位置(ideaI position of the antrostomy )
  • 角化牙齦的位置及寬度(position and amount of the keratinized gingiva )
  • 臨牙與缺牙的位置(presence/absence of teeth)  

側窗鼻竇增高術可能合併水平骨增寬或是垂直骨增高的手術,故手術時切線設計會盡量遠離側開窗的位置,通常較為常見的切線設計為 骨嵴中切線(mid-crestal incision),或是腭側切線(palatal crestal incision)。以全翻瓣的方式進行(full thickness),如果角化牙齦不足少於2mm-3mm,則建議切線位於中心,讓兩側都有角化牙齦,以利於手術縫合。如果鼻竇腔延伸至第一小臼齒,可以採曲棍切線法(hockey-stick incision),到犬齒的近心以斜角的(beveled)切法往前延伸,如果鼻竇腔前緣在第一第二小臼齒區,則切線前緣可以在犬齒後緣。 牙齦溝或邊緣下切線(sulcular or submarginal incison) 則考慮鼻竇腔底的位置作變換。遇到有牙周囊袋的牙齒,會建議在囊袋的底下作切線設計,特別是在牙齦較為薄型的病人(thin biotype)。

如果切線太偏腭側可能容易引起軟組織癒合不佳,及傷口崩裂的問題。因為血液的供應受到影響。 (Kleinheinz et al., 2005) 當確定階段式植入手術是必要時,建議可以將切線盡量往頰側移動,這樣的好處可以使手術較為簡單,手術範圍離側窗骨開口也相對近;但也不可以靠側窗開口處太近,因為傷口處軟組織如果沒有骨頭支撐可能容易會有癒合的問題,嚴重時可能會因為沒有血液供應造成軟組織壞死。

 上顎竇增高術-側窗法的手術原則:

  • 評估病人的臨床病史,檢查有無跟凝血相關的藥物病史
  • 檢查心跳與血壓
  • 在沒有發炎狀況的組織施以手術
  • 正確的麻醉方式
  • 正確的切線與翻瓣設計,保留骨膜
  • 手術時間少於 1.5 小時 

鼻竇開窗 (ANTROSTOMY)

鼻竇開窗的位置:

頂部:預計補骨的高度,及PAS 動脈的位置。

底部 : 離上顎竇底約3mm

近心端:離上顎竇前緣越近越好

遠心端:跟據植體置入的位置及支數做決定

開窗的位置及大小,取決於解剖的狀況。一開始,傳統上使用高速手機 (50,000 rpm) 以2.3mm鎢碳鑽頭(tungsten carbide bur) ,切削到接近鼻竇粘膜時顏色會偏深偏藍。這時候可以改用鑽石圓鑽(Diamond round bur) 以低轉數方式配合食鹽水沖洗降溫,來做側面骨板的的移除,避免太薄的上顎竇粘膜有破裂的問題。另外的方式,可以使用刮骨刀對於較厚的骨板先做薄化的動作。骨窗的設計,修型時盡量注意不要產生銳角。開窗的範圍以越小對於術後骨再生會越好。但如果遇到骨內動脈(Intra-osseous artery)和竇中隔(sinus septa)的狀況,則需要視臨床情況作修正。雙開窗的方式可以針對竇中隔分為兩個手術區域,減少上顎竇粘膜破裂的機率。在近期的文獻報告,骨刀的使用已經確定可以降低手術併發症的狀況,包含上顎竇粘膜的破裂與血管的問題。(Vercellotti et al., 2001; Wallace, 2007)。骨內動脈(Intra-osseous artery) 的直徑約為0.5mm-1mm,手術中如果不慎傷害到動脈,為避免出血及後續產生血腫的問題。需要在兩端以電刀處理。另一個方式可以用骨臘(bone wax)填塞,以免局部麻醉血管收縮的藥效失去後,未經處理的破損的動脈,可能會引起術後流血的問題。(Johnson & Johnson, Brussel ls, Belgium)。

(圖 van den Bergh 2000

手術時遇見intra-osseous artery,將其剝離。並進行上顎竇上提手術。


 

(圖 :Maxillary sinus surgery p198)前緣的部份如果lateral 與medial 的交角越小,鼻竇抬昇時越容易遇到穿孔的問題)




竇粘膜抬高 (SINUS MEMBRANE ELEVATION)

上顎竇粘膜剝離可使用手動的器械或是骨刀的方式,原則上盡量貼著骨頭區剝離粘膜。首先先將骨開窗處的鼻竇粘膜先剝離,再從底部開始,往前後擴大將鼻竇粘膜再剝離,前上部的竇粘膜(sinus membrane) 最容易因為角度和轉折的關係容易有破裂的問題,近心壁(medial wal)l需要完整的剝離,避免術後鼻竇腔再氣室化影響到補骨高度不足。(Uchida et al. 1998) 實驗分析,平均用 5.46 cm3 的材料可以使上顎竇提高15mm。 而用3.5 cm3就足夠置入13mm的植體。

有粘膜保留囊腫(mucous retention cysts)的出現,會在影像檢查上呈現類似日出的形狀(rinsing sun),並不會影響到補骨手術的進行。可以一般22號針筒來抽吸內部的血清成分。太大的囊腫建議需要先處理再進行鼻竇增高手術,避免上提困難或是造成竇孔堵塞。


植牙處的預備 (PREPARATION OF IMPLANT SITE)

如果剩餘骨質還有3-4mm以上,還有良好的骨質 ,同時做上顎竇增高並且植牙是可行的。如果骨密度為type 3 或type 4 ,建議骨修型前就將粘膜上提,避免骨鑽造成鼻竇粘膜破裂。但如果剩餘骨質少於3-4mm,建議以階段式植牙的方式先將上顎缺損的骨缺損處理好,才再執行植牙手術。 ( Maxillary Sinus Surgery p200)

在少數剩餘骨頭高度介於1-3mm,如果骨頭有足夠的硬度(type 2 bone),配合良好手術的經驗,還是有機會同時做好植體置入及鼻竇增高的術式 。(Peleg et al. 2006; Mardinger et al. 2007).


近期的系統性回顧報告顯示同時植入(simultaneous )and 階段式 (delayed),植體植入存活率統計上並無顯著差別。(Wallace & Froum 2003; Del Fabbro et al. 2004)


縫合 (SUTURING)

皮瓣縫合必須依循著沒有張力的原則,讓皮辦可以被動的對合。要將骨膜做適當的切線可以幫助傷口的縫合。如果同時有做骨脊的增高增寬手術,執行骨膜的切離(periosteal releasing incisions)是必要的。

縫合的第一針,建議先在近心側先進行,並以水平褥墊式縫合法(Horizontal mattress sutures) 或 連續式縫合法(continuous sutures) 做縫合的動作。 



手術執行時的併發症 (COMPLICATIONS DURING SURGERY)

併發症在上顎竇手術中是常見及容易被處理的,兩個常見的併發症包含(1)鼻竇粘膜破裂(11%),(2)術中流血( 2%)。 (Zijderveld et al. 2008)。在術中不慎遇到動脈流血(PASS )的狀況,可以以電刀止血的方式,小心操作避免鼻竇粘膜的壞死,骨臘也是建議處理來處理止血的材料。

粘膜破裂的機率由7%到56%不等(Jensen et al. 1998; Khoury 1999; Wannfours et al. 2000; Ziccardi & Betts 1999; Kirch et al. 1999; Kasabah et al. 2003), 如果使用超音波骨刀的方式進行骨開窗,破裂的機率會降低到3.8% 。 

手術中如果遇到粘膜破裂的狀況,手術翻瓣將粘膜上提的動作可以繼續,但建議遠離破孔處去做鼻竇粘膜剝離的動作,避免張力太強造成破裂處變大。

粘膜穿孔的分類,可以依據開窗的相對關係來分成五類。穿孔的位置在骨開窗的上部的劃歸為第一類。第二類為在骨開窗側方和下方的破孔。

對治療第一類破孔,手術醫師必須從遠離破損處。慢慢的將鼻竇粘膜上提。避免在離破孔的位置產生太大的張力。使破孔盡量不要變大。上提粘膜,如果破孔處不大的話。可以利用再生膜覆蓋。

第二類破孔 :依破損處周邊有無接觸的上顎竇粘膜又分為IIA 與IIB 

IIA 如果破損處延著骨開窗的前緣,。可以將開窗的範圍往前延伸,暴露出完整的鼻竇粘膜,再將完整的鼻竇粘膜上提。

IIB 如果穿孔的周邊無法利用周圍還完整的鼻竇粘膜做利用,可以使用打孔技術(Punch technique)。(Fugazzotto & Vlassis 2003; Proussaefs & Lozada 2003)

Testori et al. (2008) 提出針對大型破損,有4種不同的修補方式,所有的方式基本上都是穩定破孔與固定好上顎竇粘膜,使術後癒合時期避免上顎竇粘膜的移動。

包含

1.將再生膜從外側(lateral)轉折至上顎竇

2.使用骨釘(tacks) 和縫線(sutures
)固定再生膜 

3. 使用改良式打洞技術(a modified Loma Linda pouch technique.)

即使是大範圍的鼻竇粘膜破損,依然有機會使用打洞技術方式完成手術。(Proussaefs & Lozada 2003; Testori et al. 2008)



1. ITI treatment guide No.5

Boyne (1980). Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.


Chiapasco M, Zaniboni M (2009). Methods to treat the edentulous posterior maxilla: implants with sinus grafting. Journal of oral and maxillofacial surgery : official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 67(4):867-871.


Summers RB (1994). A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 15(2):152, 154-156, 158 passim; quiz 162.


Tatum H, Jr. (1986). Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 30(2):207-229.


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Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP (2008). A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. Journal of clinical periodontology 35(8 Suppl):216-240.


參考文獻

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Wallace (2007). \Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery clinical results of 100 consecutive cases.


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