露齦微笑

【關鍵詞】露齦微笑 治療方式 研究進展

露齦微笑(以下簡稱齦笑)一般是指在微笑時暴露過多的上頜前方牙齦(通常大於2mm),在一定程度上破壞了患者面部的美觀和和諧,甚至給有些患者帶來心理上的負擔[1,2]。盡管齦笑的發生率還未知,但它在人群中卻隨處可見。齦笑的病因復雜多樣,可能與頜骨、肌肉、牙及牙齦有關,或者是上述混合因素的共同作用的結果。如上頜骨垂直向過度發育(vertical maxillary excess,VME)是引起齦笑的常見原因,上唇提肌功能亢進也能引起牙齦暴露;牙齒延

遲性被動萌出引起的臨床牙冠過短也與齦笑有關[2]。齦笑的治療涉及正畸、牙周、外科、修復和整形美容的多個領域,治療手段多樣。本文將對近年來齦笑治療方式的發展變化進行綜述。

1 正畸治療

  Janzen早在1977年就提出正畸治療的重要目標是建立和諧的微笑。對於中輕度頜骨發育畸形引起的齦笑,尤其是處於生長發育期的青少年,多篇文獻[3~6]報道單純的正畸掩蓋治療能有效地控制齦笑癥狀。

  傳統方法是利用口外力頭帽J鉤高位牽引、磨牙後傾曲、多用途壓低輔弓、前牙平面導板等支抗裝置控制上頜垂直向過度發育,壓低、內收上前牙來改善齦笑。其不足之處在於治療效果過分依賴患者合作程度,自從Kanomi和Costa等學者將微型鈦種植體系統引入正畸臨床提供正畸支抗後,希望齦笑患者前牙的絕對壓低就成為可能。安誌良[3]給9例患者植入微型種植體後,前牙切緣平均壓低4.2mm,露齦笑明顯改善,平均治療時間6.5個月。TaeWoo K等[4]在一個10歲男孩的上頜中切牙之間植入微型種植體,將鎳鈦關閉式螺旋彈簧置於種植體和片段弓絲之間,未拔牙,有效地解決了患者的深覆蓋和齦笑。Yao[5]將47例安氏Ⅱ類錯合或Ⅰ類上頜前突患者分成兩組,比較傳統口外支抗和微小型種植體支抗的治療效果,結論為無論在前後向還是垂直方向,骨種植體支抗對上牙槽前突的控制作用明顯優於傳統頭帽矯治器,它能更好地內收上前牙,磨牙支抗喪失小,且可能使下頜平面傾向逆時針旋轉。

2 正頜正畸聯合治療

  上頜骨嚴重畸形引起的重度齦笑,尤其對於成人患者而言,單純正畸矯治主要為牙齒代償,難以改善面部畸形,且療程較長,無法獲得滿意效果;而單純正頜手術因頜骨重組後易導致咬合關系的紊亂,也難以保持手術效果。正頜正畸聯合治療才能達到形態和咬合功能的同時矯正,獲得穩定療效。正頜外科的主要術式是Le FortⅠ型截骨術,其它術式根據頜骨發育畸形的類型和程度來選擇。

  2.1 Le FortⅠ型截骨術

  Le FortⅠ型截骨術能讓頜骨在三維空間內實現有效移動,糾正垂直方向及矢狀方向的上頜骨發育畸形,許多文獻[6~8]報道該術式能明顯矯治頜骨垂直向過度發育病人的長面型及嚴重露齦問題。

  2.2 其它術式

  雙頜前部根尖下截骨術因為不能較大幅度地上擡上頜牙列,可以矯正雙頜前突引起的齦笑癥狀。徐京燕等[9]對10例雙頜前突的齦笑患者采用此法配合正畸治療,術後上下齒槽座點後退顯著,上下前牙軸傾度明顯直立,緊張的上下唇肌松弛,雙唇自然閉合,齦笑改善。

  上頜骨前部節段骨切開後退術(anterior maxillary segmental osteotomy,AMSO)可以解決上頜骨矢狀向過長及垂直向不調的問題,對改善深覆合及露齦微笑有積極作用。李小兵等[10]采用AMSO輔以術前正畸矯治上頜前突、上牙槽過長的齦笑患者20例,治療前患者的ANB角較大,平均為9.25,A點位置前移且上前牙直立,李小兵認為若單純采用正畸拔牙掩蓋治療會造成上前牙的過度內傾,加重患者開唇露齒,且前突的A點及過度暴露的齦齒關系無法矯正。治療結束後患者ANB角、上前牙牙槽高度、上前牙前突程度、A 點突度及上下唇間隙均顯著減小,患者骨性Ⅱ類前凸面形以及微笑露齦明顯改善。

3 整形治療

  對於軟組織的問題,如延遲被動萌出引起的切牙冠高度不足、鼻唇角過小、上唇提肌張力過大等問題,采用單純的正畸治療,甚至正畸正頜手術聯合治療效果都不會很理想,此時則要依靠相應的整形外科手術。

  3.1 牙周手術

  根據牙槽脊頂與釉牙骨質界的位置關系將牙齒延遲被動萌出Ⅰ型分成A、B亞類,手術方法略有不同[2]。在A亞類,兩者寬度大於1mm,采用單純的牙齦切除術(使用手術刀、電外科或二氧化碳激光器)即可去除過多的牙齦組織。B亞類寬度不足,為防止術後牙齦又重新回到原位,需行牙槽脊切除術。

  Brett D[11]提到應用鉺激光器—一種最小創傷的牙冠延長術來改善齦笑患者的笑容:鉺激光器做平行於根面的掃動,把牙齦修整成斜面,然後在溝底做切口行骨切除。由於它避免了傳統的翻瓣和縫合,能達到穩定的組織復位和牙齦外形的保持,患者感覺非常舒適。

  3.2 整形外科手術

  上唇提肌張力過高引起的齦笑,手術治療的目的是降低或解除這些肌肉的張力,下面闡述其中較為經典的術式。

  1973年,Rubinstein A[12]沿著距上前牙齦緣3~4mm的牙齦及上方相對的頰黏膜做橢圓形切口,把齦方的黏骨膜和頰黏膜全層切除。Litton C[13]強調如果上唇過短,則應分離肌肉與骨,讓上唇向下移動。Rubinstein A的手術不可避免地損傷上頜前庭,易導致患者發生面部畸形。Miskinyar SA[14] 首次采用肌部分切除術治療了27例齦笑病人,包括7例接受Rubinstein A手術後復發的病人,他把與口輪咂肌連接處的提上唇肌1~2個肌腹切除1~2cm。術後觀察患者均無復發,僅1例出現面部感覺異常。Ellenbogen R[15]則指出單純切除上唇提肌的維持期短,齦笑病人會在術後6個月內復發。他推薦在切斷後的肌肉斷端間放置1個間隔物,如鼻軟骨或者其它人造材料,防止肌肉再連接。鄒毓超等[16]設計了提上唇肌、提上唇鼻翼肌切斷術治療15例齦笑患者,術後10 例隨訪患者達到大笑時不露牙齦。

  3.3 肉毒毒素註射法

  外科手術方法簡單,可門診進行,效果持久,但會永久性地失去這部分肌肉主導的表情。一種可逆性的治療方法—肉毒毒素註射美容術的開展為齦笑的矯治開辟了新思路。

  Mario P等[17]在5例患者的雙側上唇提肌、顴小肌和降鼻中隔肌部位註射A型肉毒毒素(BTXA),10~14d後即顯效,選擇性地追加劑量後,5位患者的露齦量平均下降4.20mm,表明BTXA對緩解齦笑有作用。後來Mario P[18]再對30位患者註射BTXA後的矯治效果進行統計學分析,發現首次註射2周後露齦量下降到最低值,此後雖緩慢上升,但隨訪至24周時露齦量仍遠低於基線值,證明這種方法對緩解上唇提肌功能亢進引起的齦笑是很有成效的。余江等[19]對48例齦笑患者進行註射A型肉毒毒素治療後,齦笑癥狀明顯減輕,患者對註射後的微笑滿意,療效維持4~6個月。

  肉毒毒素的功效短暫,隨著新的神經肌肉聯結的建立,肌肉功能又會重新恢復。因此,在臨床中可以為手術提供對照研究或作為輔助性的治療。


  4 綜合治療

  在臨床上引起齦笑的原因極有可能是復合性的,如頜骨垂直發育過度伴有前牙臨床牙冠高度不足,或者伴有上唇提肌張力過高等,骨性畸形及牙齦問題的嚴重性也存在差異,對復雜病例的分類和診斷明確後,涉及多學科(正畸、牙周、正頜和修復)的綜合治療就應運而生了。

  對嚴重頜骨發育畸形的患者通常采用正頜外科手術結合術前、術後正畸矯正齦笑,對此前文已經敘述。對於齦牙結合處延遲性被動萌出伴肌張力過高引起的齦笑,Ezquerra F等[20]提出牙齦及牙槽脊修整術結合從口內路徑進入的改良的鼻成形術來矯治。胡文傑等[21]對存在牙周炎的齦笑患者實施上前牙美學牙冠延長術結合前牙修復,取得十分理想的效果。David A等[2]按照牙齦暴露量多少對上頜骨垂直向發育過度嚴重程度分級,他認為Ⅰ型(2~4mm)可采用單純正畸手段壓低前牙,或者配合牙周手術修整;Ⅱ型(4~8mm)則要根據牙槽骨內的牙根長度及冠根比選擇是進行牙周手術結合牙冠修復,還是采取正頜手術;Ⅲ型(≥8mm)則要施行正頜外科術,必要時聯合牙周手術和牙冠修復治療,現代種植體的應用也改善了唇齒關系,綜合治療的最終目的是達到牙頜面的美觀和諧。David MS等[22]對頜骨垂直發育過度伴有前牙臨床牙冠高度不足的開合齦笑病人的治療措施依次如下:首先采用牙周牙冠延長術伸長牙冠高度,然後同時聯合Le fortⅠ截骨術與鼻成形術、VY成形術來伸長上唇。VY成形術和鼻成形術使人中伸長(3mm),且上切牙的傾斜角和唇復位對上唇能起到一定的固定作用。Le fortⅠ截骨術使上頜後部擡高3mm、前部擡高2mm即可防止開合。以上治療結束後,患者的牙齦顯露量從原來的8mm降至0mm。

  總之,對露齦微笑的研究方向將是在靜態美基礎上對動態美的探究,涉及包括顱、頜、牙及面、唇、齦等硬軟組織的結構、功能、協調的整體分析。其治療方式已朝著多學科、多元化和個性化的方向發展。