45歲的張先生於2017年4月14日前來評估治療，他在診所附近的一家科技公司上班，上網Google得知診所是牙周病專科後進而求診。
主訴：
- 刷牙常常出血
- 牙齒對冷熱敏感
- 咀嚼食物無力，且有幾顆牙齒在咀嚼時會搖動
需求：
- 改善牙齦流血狀況及牙齒敏感
- 改善牙縫過大和口腔異味，避免影響社交
- 因喜歡咬硬食及堅果，右上舊假牙脫落無法續用，想更換假牙
牙周病初診評估與治療計畫
先拍攝全口X光片攝影，發現除了牙周病之外，左下多年植入的植體在舌側處有螺紋外露的問題。張先生也反映該處時常有異味散發，只要工作太累或有應酬，刷牙就容易出血，並感覺咀嚼無力。
因為有嚴重牙周病的關係，張先生口內多顆牙齒位置有改變，原先舊有的假牙及牙橋體已經不適用，假牙邊緣處不密合，更容易導致牙菌斑附著在邊角處。建議先有效控制牙周病後，重新製作假牙及重建咬合。
初步牙周諮詢後，張先生表示願意積極配合牙周治療，經說明後了解牙周破壞較嚴重的齒位需要進行牙周再生手術。平時覺得咀嚼無力的牙齒，根據X光片顯示，牙周多區齒槽骨破壞嚴重，牙齒搖動度達到2-3級。
評估後的診斷與治療計畫
診斷：中重度牙周病合併齒槽骨破壞及局部牙齒垂直骨破壞。
治療計畫：
- 全口牙周治療合併水雷射微創治療（非手術性治療）
- 預後不好的區域建議做牙周再生手術（翻瓣手術）
- 密合度較差的假牙建議更換
- 針對植體螺紋外露處，進一步評估植體周圍骨質健康程度
- 牙周治療後，積極配合每3個月自費牙周回診+全口噴砂牙齒清潔
中度/重度牙周病治療流程
1. 全口資料收集：
治療前先收集全口資料，拍攝每顆牙齒的根尖X光片，能更清楚地看見牙周囊袋破壞深度及骨破壞的程度。下圖圈起來的齒位是牙周治療第一階段後，需要進一步評估第二階段（牙周再生手術）的區域。
2. 拍攝全口牙齒照片：
拍攝全口牙齒及口外照片，記錄治療前牙齒及牙齦腫脹的現況。可以清楚看到煙垢非常多，以及不密合的牙套堆積牙菌斑。
3. 全口牙周囊袋測量：
每一顆牙齒都有六個測量點，紀錄表中的紅色數字是牙周囊袋深度破壞區域。牙周囊袋的判讀主要依據X光檢查及牙周囊袋探測，當牙周探針指數大於5mm，並伴有牙齦流血現象，就稱為“牙周病的前兆”。
張先生口內有輕度、中度及重度牙周病的狀況，全口有22顆牙齒的牙周囊袋超過5mm，破壞最深的是右上小臼齒及右下門牙的垂直骨破壞，囊袋深度達到10mm。治療一年後，牙周囊袋測量數字大多降至3mm，已改善許多。
水雷射微創牙周治療，高效舒適治療牙周病
針對牙齦內發炎的軟組織破壞，我們建議用「水雷射」來改善修復。張先生問：“什麼是水雷射？第一次聽到，是醫美在用的雷射嗎？”
水雷射儀器藉由脈衝能量配合探頭的波長，可達到牙周韌帶與軟組織消毒，加以修復止血，使術後出血及不適感大大降低，進而增加病人對於治療的信心。
水雷射的好處是可以“增加”：
- 傷口較一般傳統治療小，並加速恢復期
- 組織再生提高
- 殺菌及止血效果
- 增加病人舒適感，促使病人的恢復期短，從而增加治療意願
水雷射的好處是可以“減少”：
- 減少腫脹、疼痛和術後感染
- 減輕疼痛
- 減少術後流血
- 減少術後不適而服用藥物
- 更深度清潔
水雷射優點多，那麼是否能取代傳統牙周翻瓣手術？鄭聖達醫師在最新這篇水雷射牙周治療：高效微創、低痛快速康復的新選擇」文章中有詳細解答，推薦牙周病患者看看，一次了解水雷射與傳統牙周治療的差異、不同類型水雷射的特點，以及水雷射牙周治療的流程。
全口牙周治療完後，半年及一年再次評估全口牙周囊袋深度。
張先生詢問：“近期家人確認有高血壓與糖尿病等慢性病，擔心自己會因為慢性疾病遺傳史而影響牙周病康復穩定程度。”
鄭醫師表示：“家族遺傳的慢性疾病，有可能會讓牙周病恢復得比較慢，但只要積極配合醫師治療及定期回診，控制口腔牙菌斑，定期追蹤牙周病狀況，才能早發現早治療，防止中重度牙周病惡化至末期，避免走到拔牙這一步。”
經過六個月密集治療，連續觀察到術後一年，原先牙齒上有累積多年的大面積煙垢，經過全口噴砂牙菌斑控制及全口牙周治療後，使用水雷射對每個囊袋深層消毒，使牙周囊袋恢復再生更快。
水雷射微創治療，具有同時消毒、修復、再生、止血的效果，所以張先生在牙周治療完後當天即可回去上班，完全不會因為治療而影響工作狀況和效率。
牙周病治療後，為何還需要做第二階段牙周手術？
牙周刮除術的治療目標是清除牙齒周圍造成牙周發炎的物質。藉由深層洗牙與牙周刮除術，改善肉眼可見的發炎牙齦以及堆積厚實的牙菌斑和牙結石，以控制牙周病進展至末期。治療後配合正確的刷牙方式非常重要。
張先生完成第一階段牙周治療後，囊袋恢復健康，牙齒搖動度逐漸穩定，治療後評估，全口預計有五個區域需要進階到第二階段的牙周手術治療，建議後續進行牙周再生手術效果會最顯著。
各部位的牙周囊袋破壞情況：
- 右上第一小臼齒有8-10mm連續牙周囊袋破壞
- 右上第二小臼齒、第一大臼齒和左上第一小臼齒囊袋破壞超過5mm
- 右下正中門齒牙周囊袋更是破壞超過10mm，建議在積極牙周治療後進行牙周再生手術
- 右下第一大臼齒牙周破壞到達牙根分岔處，為垂直骨破壞區域，牙周囊袋測量為7-9mm，牙周治療預後差
牙周囊袋超過8mm為牙周病末期，治療預後較差，需要透過牙周再生手術來提高保留自然牙的機會。
第二階段牙周再生手術（翻瓣手術）治療過程
何謂牙周再生手術？
牙周再生手術也稱為牙周翻瓣手術。在麻醉下將牙齦翻瓣後，使用高倍放大顯微鏡可以清楚看見牙周囊袋破壞的程度，遠大於X光片的判斷。將發炎的組織去除、清創後，加以使用水雷射消毒，修復深部的囊袋，並止血以利放置再生材料。
右上第一二小臼齒及第一大臼齒 – 拆除舊牙套進行清創補骨再生
手術前置作業：
先將手術區域的舊牙套拆掉，評估牙齒健康程度。牙套拆下來後，經醫師評估，是可以經由牙周再生手術穩定牙齒地基後，重新製做牙套將自然牙保留下來。
在麻醉下，開始翻瓣，確認病灶深度，破壞程度比X光片判讀來的更嚴重。清創後，清晰可見一個大凹槽，齒槽骨破壞延伸至右上第一大臼齒。大面積清創發炎的牙周軟組織及深層牙結石，並以水雷射輔助組織修復後，填入骨粉和再生因子Emdogain。
由於第二小臼齒翻瓣後，發現第一大臼齒的牙周也破壞得很深，所以直接大面積往後進行微創水雷射清創發炎區域。
右上患處第一、二小臼齒及第一大臼齒，大面積填補骨粉及再生因子Emdogain，依照每個窩洞處需要的量，將骨粉補在凹槽處，等骨粉及骨質穩密後再次評估牙周囊袋。
填補人工骨粉和Emdogain（牙釉基質蛋白），可以抑制牙周再生的上皮細胞生長，促進造牙骨質細胞與造骨細胞分化生長。臨床研究已證實，能讓受牙周病破壞喪失的齒槽骨、牙骨質與牙周韌帶等牙周組織恢復再生。
傷口縫合後二週回診拆線，因為該區大面積清創補骨，所以術後需要配合冰敷、術後藥及抗菌漱口水搭配使用。
左圖：2017/04開始治療，初診根尖X光攝影紀錄。右圖：2018/04牙周再生手術（一年後根尖X光攝影紀錄）。
張先生經過一年以來積極配合鄭醫師的診療，接受全口牙周水雷射微創治療及多區域的牙周再生手術，一年前與一年後的X光片記錄顯示#14（右上第一小臼齒）、#15（右上第二小臼齒）、#16（右上第一大臼齒）破壞的牙周組織及齒槽骨恢復達90%以上，牙齒搖動度從3恢復到1。積極配合牙周專科醫師治療及定期追蹤，才能有效控制牙周病。
右下門牙 – 深層清創輔助水雷射消毒與補骨，術後恢復良好
以器械定位確認張先生齒槽骨破壞的深度，深層清創後，使用水雷射輔助牙周韌帶消毒，幫助牙周韌帶再生。手術中發現深層處有大量發炎的軟組織，清乾淨後已經深及見底。牙周病可怕的地方在於外觀無法察覺地基已經破壞至深處，牙周囊袋破壞深度達9-10mm。
牙周翻瓣手術清創止血後，放置Emdogain（再生因子）和FDBA（骨粉）。
左圖：術前照（2017/08/15），齒槽骨牙周囊袋破壞超過10mm。右圖：術後照（2018/04/24），牙周韌帶已經恢復100%，齒槽骨也已經恢復到我們期望的高度。
這顆原先被其他牙科醫師診斷需要被拔掉的牙齒，患者來本院求診想要盡量保留，經過手術後，持續控制牙周病及追蹤，才能達到這樣的手術成果。
張先生積極配合鄭聖達醫師的全口重建治療計畫，一步步讓牙周健康從紅燈恢復到綠燈，一路慢慢打好穩定的牙周基礎，配合每個月回診控制牙菌斑及噴砂，才能真正達到牙周病的感染去除及控制。
備註：療程效果因個人狀況而有所差異，請諮詢專業醫師為您制定合適的療程。
