這案例是一位三十多歲年輕患者許小姐，由家人介紹來牙周專科治療，求診主要是自覺右下第一大臼齒反覆發炎紅腫，咬東西的時候會不舒服，且有搖動感，不敢用力去咬東西；另外，在刷牙時也發現有明顯流血的情況，以前只單純覺得是牙齦流血、火氣大。
許小姐住家附近的一般牙科診斷後建議拔掉植牙，但與家人討論後，家人推薦介紹過來我門診諮詢，看是否還有其他的治療方式。
嚴重牙周病導致牙齦發炎、牙齒搖晃，術前溝通與診斷建議
在初診諮詢了解病況後，口內後牙的狀況就如同上面照片一樣，下顎第一大臼齒外側骨頭基本上都嚴重發炎，免疫細胞和細菌已經把骨頭與牙肉都破壞光了，搖動度等級介於一到二級，確實是很難治療，偏預後不佳的病牙。
此外，在咬合上，第一大臼齒後面牙根都沒有骨頭附著支撐，由根尖與牙周探針探測判定，破壞已經接近牙根底部，是治療成功機會偏低的牙齒。
經過探測的檢查和局部拍攝重點的X光片（如下圖），發現患者右下第一大臼齒確實有嚴重的牙周破壞。牙周探測在第一大臼齒遠心後面部分，有超過10mm連續的囊袋破壞；而舌側的正中囊袋和靠近心則在5mm左右，還有一些骨頭附連在牙齒上。
全口簡單快速檢測也發現不只有這個位置，其他局部也有過深的牙周囊袋，屬於嚴重牙周病破壞的情況。
在術前根尖X光片中，可以明顯看出牙周破壞的程度，圈起來的位置顯示骨頭被破壞到牙齒根尖分岔處，齒槽骨缺失至牙根分岔處、牙齦萎縮，大部分牙齒的牙周囊袋深度達到5mm。
一般而言，破壞到根尖分叉或牙周囊袋超過7-10mm的牙齒，基本上屬於牙周病末期的牙齒。考慮到患者不僅右下第一大臼齒有嚴重牙周病破壞，其他牙齒在局部的位置也有明顯齒槽骨破壞的狀況，我建議先全口進行牙周病的第一階段治療，以全面性控制牙周發炎。
牙周病治療方式評估，擬定治療計劃
討論過程中發現，許小姐屬於極度害怕牙科治療和手術的患者。
她諮詢時問：『我這顆牙齒的狀況有沒有機會好，治療會成功嗎？可以很快治療好、不用來太多次嗎？開刀補骨頭聽起來好恐怖喔！會不會很痛，可以不要開刀嗎？那如果拔掉會不會比較好？拔掉後植牙會怎麼做？！』
她連珠炮問了許多問題，但都圍繞在一個重點──很怕看牙醫也很怕痛，想要看怎麼樣治療最快速。
這種大臼齒有牽扯到根尖分叉處骨頭破壞，在遠心的牙根幾乎一看X光就知道破壞到底部了，在牙周病個別牙齒診斷是介於「有疑問無法保留很久的牙齒，和建議拔牙的最差兩個等級之間」。
我也跟病人解釋：『之前的醫師建議拔除是正常的，這顆牙齒條件真的很差，但妳還有其他牙齒也有類似的狀況，且全口牙周病局部快速破壞的情況，跟牙周病致病菌種也有關係。
我建議妳先做全口牙周病治療，先把牙周發炎的狀況控制下來，這一顆大臼齒我們也盡量去保留，給它一個機會試試看，說不定它治療後有好轉，會自然癒合也是有機會的，這樣治療後觀察，我們才有機會再給它一些更進一步的治療。但這顆牙齒妳還是一定要做好心理準備，最後可能還是要拔掉，我們抱最大的希望去治療，但也要做好最壞的打算。
現在就請妳好好配合，我會盡量幫妳處理，以牙周治療和牙周再生補骨的經驗，我臨床病人的術後表現有很多不錯的成功案例，妳可以放心治療看看。』
初步溝通後，牙周病治療屬侵入性治療，很多病患對此感到害怕，或對傳統治療和手術有不佳的經驗，因此常有人尋求輔助療程。
我們建議病患可以選擇合併水雷射微創輔助療程，先以非手術不開刀的微創牙周治療方式來改善全口嚴重破壞，利用水雷射高效與微創進行深部消毒方式來改善傳統治療的治療死角，這種輔助水雷射牙周病治療局部的垂直骨破壞區域，是有蠻大的去除感染的效果。
嚴重牙周病在局部多處垂直骨質破壞也是常見的特徵，針對這幾個區域在檢查後，也先告知之後還是有手術的可能性，但只要好好配合，盡力配合術後衛教和平日的居家照顧保養，把牙周病居家照顧應該要有的要求做到，患部自然癒合改善的機會是很大的。
經過詳細解釋，讓許小姐理解治療目標和方式後，即開始第一階段的牙周病治療流程。
嚴重牙周病治療流程
牙周病治療第一步，先做好完整的牙周檢查
在第一階段牙周病治療前，我們會進行例行的牙周臨床檢查，包括全口資料的收集和拍攝全口根尖X光片。
🔹補充說明：
由於牙周病屬於慢性疾病，需要長時間的追蹤與控制，因此一開始的術前資料搜集非常重要。小張的X光片雖然繁瑣，但它的輻射劑量較小、清晰度高，也可以提供醫師更詳細的診斷和長期的追蹤狀況比較。
另外，我們也會紀錄全口牙周囊袋的探測結果，來判斷每一顆牙齒的細部牙周條件：
透過下面牙周治療前的口腔照片紀錄， 可以看到一開始多處的牙齦發炎腫脹、牙垢情形和咬合狀況等資訊。
接下來我們便為許小姐安排牙根整平清創，以及水雷射微創牙周輔助療程。
水雷射微創牙周治療，牙周狀況回復穩定
水雷射牙周最大的優點是微創治療、高效滅菌去毒。我使用美國品牌的最高階雷射──Biolase iplus 高階旗艦型水雷射，波長為2780nm的Er,Cr:YSGG雷射能夠深層除菌及刺激牙周組織再生，不需翻開牙周組織，在極小傷口的情況下進行治療，術後復原時間短，大幅降低治療後的不適感。我又特稱它為「水刀雷射」，有少腫、少痛、少流血的特性，止血特性和微創深度牙周去毒效果，是業界最高階的水雷射機種。
我在2014年初期，臨床測試了多家的雷射與水雷射產品，在交叉臨床測試下， Biolase iplus百歐水雷射有最適合牙周深度治療的特殊角度探頭設計。
Biolase YSGG laser與一般的水雷射不同，具有更好的止血效果，並配有特殊彈性的牙周病專用側向消毒清創探頭(RFPT tip) 。這部分可以參考我在「水雷射牙周病治療」的相關介紹，了解更多Biolase iplus的治療特性和優缺點。
經過治療與第一階段衛教噴砂控制發炎，一個多月後進行追蹤，水雷射的癒合速度會相對全傳統療程或Nd:YAG雷射更快，因此可以縮短傳統牙周治療的癒合期。
完成第一階段牙周治療後，可見牙周恢復穩定，我們便進行全口的紀錄和牙周囊袋術後紀錄。
一個月後，從術後照片觀察到很多牙垢、牙結石皆已被清除，牙齦組織恢復健康。上圖可以看到原本多處紅腫的牙肉，顏色已經變得白粉白粉的，我們稱為pale pink，這就是牙周病醫師最喜歡的顏色，代表牙齦很健康，牙周狀況也回復穩定。
比對剛來就診的照片，可以看到第一大臼齒外側牙齦發炎也降了，牙肉顏色變得白粉白粉的，符合我之前形容的pale pink牙肉。看到這樣的改善，我內心感到非常喜悅，這顆看似無救的牙齒，其實很有機會做到令人驚艷的回春結果。
隨後檢測第一階段牙周病治療的術後效果，右下第一大臼齒的病況有顯著改善。在這樣的情況下，我建議病人進行牙周再生手術，以達到最大的治療效益。
我開始跟病人說明牙周再生手術的成功率與手術方式，雖然情況已經改善很多，但我也提到了學術上所謂的one wall破壞，一般成功機會小於50%。我個人的案例成功機會偏多，但一般臨床統計，像許小姐這樣的情況仍屬於複雜且難度較高的牙周再生手術案例。
病患了解到這是一項高難度的手術，並明白成功率並非100%，仔細思考後還是願意進行牙周補骨再生手術，以最大程度地保留牙齒。
牙周再生手術補骨，保留嚴重牙周病牙齒
在第二階段治療中，我們進行了第一大臼齒的牙周再生手術，使用emdogian再生因子和FDBA人工骨粉進行補骨。手術過程中，我們進行牙周翻瓣，將組織翻開以獲得清晰的治療視野，徹底檢查所有狀況和細節。
從下圖可以看到，經過水雷射微創治療，根尖分叉已經有改善的狀況；另外可以看到，骨頭破壞已經到牙根的底部出來，遠心後面的牙根內側還有骨板。
我們透過水雷射清除肉芽組織，確保結石清創乾淨，以低能量的消毒模式對牙根表面和骨頭進行消毒，既能清創又能保留牙根上的牙周韌帶組織，提高補骨再生的成功機會。
術中我們使用了再生因子＠Emdogain牙釉基質蛋白，可加速傷口閉合、促進血管生成、抗菌作用、治療骨內缺陷、誘導牙周手術中功能性附著體的再生。
術中放置人工骨粉，可達到較高的植體存活率，在不改變天然微觀結構和骨骼成分的情況下，從骨材料中去除有機成分、顆粒，成為新形成骨框架的一個組成部分，並長期保持體積。
由於這個部分是大範圍的牙周破壞，以骨粉充填，增加誘導再生的破壞區有更好的空間維持性(space making)，術後縫合牙齦，約2周後回診檢查傷口並拆線。
牙周再生手術拆線後，經過一段時間的追蹤，牙齦萎縮有明顯改善，從追蹤的X光片看骨頭長回來的狀況趨近穩定，我與許小姐看到追蹤的成果都很開心！
原本這顆嚴重牙周病診斷需要拔牙的第一大臼齒，在經過牙周再生手術後效果很好，齒槽骨的癒合幾乎達到100%。
仔細看垂直咬翼片第一大臼齒的骨頭微觀上，可以看到骨小樑(trabecular)出現。對於牙周再生案例，我們牙周專科訓練的醫師最喜歡見到真正的再生復原『true regeneration』，這樣的再生結果真的是很棒的情況！！
成功的案例當然還是需要病患的積極配合，和醫師一起盡力維持穩定的牙周狀況。除了平常的正確口腔清潔外，接下來就是對於牙周病高風險族群來說，每隔3-6個月進行一次牙周回診控制的步驟，進行牙菌斑控制紀錄與口腔衛生指導。透過患者、醫師的共同配合與努力，才能確實控制牙周狀況。
備註：療程效果因個人狀況而有所差異，請諮詢專業醫師為您制定合適的療程。
