作為一位植牙與牙周專科醫師，我經常見到許多患者尋求人工植牙來恢復他們的笑容和咀嚼功能。人工植牙是一項出色的解決方案，但很多人並不知道，在植牙過程中可能會遇到一個隱藏的威脅──植體周圍炎。
植體周圍炎是一種嚴重的牙周疾病，不僅影響自然牙，同時也影響到人工植牙。簡單來說，植體周圍炎可以說是植牙的牙周病，它可能會影響人工植牙的成功。
植體周圍炎可能源於口腔衛生不佳和牙周炎未得到適當治療。咬合問題、假牙的設計、糖尿病以及吸煙等因素，都可能會影響植牙發炎的情形。為了確保人工植牙的長期成功，我們可以通過建立良好的口腔衛生習慣、定期追蹤檢查和及時治療來預防植體周圍炎。
植體周圍炎是什麼？
根據 (Araújo 和 Lindhe 2018) 的定義，健康的植體周圍組織應沒有紅腫、探測出血、腫脹及化膿等症狀。
依照組織破壞程度，可將植體周圍疾病分為「植體周圍黏膜炎(Peri-Implant Mucositis)」和「植體周圍炎(Peri-Implantitis)」。
植體周圍黏膜炎是一種發生在植體周圍軟組織中的炎症性病變，沒有支援性骨質流失或持續邊緣骨質流失 (Heitz-Mayfield 和 Salvi 2018)。而植體周圍炎則是一種發生在骨整合植牙周圍組織中的生物膜相關病理狀況，其特徵是探診出血(BoP)、化膿及支撐骨進行性的喪失 (Schwarz and coworkers 2018) (Fig 3)。
植體周圍炎評估和診斷
植體周圍軟組織狀況的評估 (Assessment of Soft-Tissue Conditions)
- 目視檢查識別是否有紅腫、水腫或有簍孔感染的問題 (Fig 1)
- 觸診以檢測化膿的狀況
- 探查植體周圍牙齦邊緣，檢測是否有出血或化膿 (Berglundh and coworkers 2018a) (Fig 3)
邊緣骨水平的評估 (Assessment of Marginal Bone Levels)
建議使用平行法拍攝X光裝置，以便正確定位射線照相膠片或感測器並對準射線照相，紀錄植牙邊緣骨的水平線，以利後續在植牙追蹤檢測骨質影像的變化。
健康的植體周圍組織：
- 無炎症的臨床表現
- 輕柔探測時無出血和/或化膿
- 與以前的檢查相比，囊袋探測深度沒有增加
- 除了初始骨重塑導致的骨水平變化外，沒有發生骨質流失的狀況
植體周圍黏膜炎的病例定義：
- 與以前的檢查相比，輕柔探測時存在出血和/或化膿，伴有或不伴有探診深度增加
- 除了初始骨重塑導致的嵴骨水平變化之外，沒有骨質流失
植體周圍炎的案例定義：
- 輕柔探查時存在出血和/或化膿
- 與以前的檢查相比，探測深度增加
- 存在超出邊緣骨水準的骨質流失，初始骨重塑導致的變化，例如有進行性骨質流失的證據
如果缺乏既往檢查數據，則植體周圍炎的診斷可基於以下因素的組合：
- 輕柔探測有出血和/或化膿
- Probing depths ≥ 6 mm 探測的囊袋深度超過6 mm
- Bone levels ≥ 3 mm 植入物骨內部分最冠狀部分頂端破壞超過3 mm
植體周圍炎怎麼發生的？
植體周圍炎的微生物致病機轉 (Microbial Etiology of Peri-Implant Diseases)
植體植入後，軟組織會有牙菌斑等生物膜(biofilm)聚集，引發毒素產生免疫反應。初始會導致植牙周圍黏膜炎的發生，出現探測出血現象(BoP)。自然牙周有多層的環狀牙齦纖維韌帶保護，而植牙則沒有，因此植牙的骨頭破壞比牙周組織更容易發生。生物膜向下破壞形成植體周圍炎，合併進行的骨頭破壞比一般牙周病的破壞更嚴重。
其他因素如牙周病、糖尿病、抽菸等也會影響植體周圍炎的破壞。此外，假牙設計不良、過多的假牙黏劑未清除或軟組織不夠，也會導致植牙軟組織發炎。
（以上圖片節錄自 ITI Treatment Guide Volume 13）
健康植牙組織的微生物情形 (Microbial Profiles at Healthy Implant Sites)
健康植牙組織的微生物情形包括革蘭氏陽性兼性球菌和桿菌，但也含有少量和低比例的革蘭氏陰性厭氧桿菌 (Leonhardt and coworkers 1999; De Boever and De Boever 2006; Fürst and coworkers 2007)。
研究指出，在接受牙周炎治療並接受支援性照護的部分無牙患者中，生物膜在新放置的植入物上形成迅速，並且剩餘的牙齒會充當細菌的載體，然後聚集到植牙的部位 (Leonhardt and coworkers 1999; Mombelli and coworkers 1995; van Winkelhoff and coworkers 2000; De Boever and De Boever 2006; Quirynen and coworkers 2006; Fürst and coworkers 2007; Salvi and coworkers 2008)。
與牙周病類似，種植體周圍疾病與細菌生物膜(biofilm)有關，細菌生物膜主要由革蘭氏陰性厭氧菌群組成 (Koyanagi and coworkers 2010; Kumar and coworkers 2012; Tamura and coworkers 2013; Apatzidou and coworkers 2017; Sanz-Martín and coworkers 2017; Al-Ahmad and coworkers 2018)。
與在健康植體周圍部位檢測到的生物膜相比，種植體周圍疾病部位的微生物組被描述為與牙周炎相關的微生物組相似 (Mombelli and Decaillet 2011; Charalampakis and coworkers 2012)。
使用DNA-DNA棋盤分析，調查了166名被診斷患有植體周圍炎的植體和47名被診斷為健康植體的生物膜中存在78種細菌。在78種細菌中，與健康植體相比，在植體周圍炎的植體中發現了19種細菌。在這項研究中，一簇細菌包括：
- P. gingivalis
- Staphylococcus aureus
- S. anaerobius
- S. intermedius
- S. mitis
- T. forsythia
- T. socranskii
(Renvert 2014)。
使用Illumina測序，研究了以種植體周圍健康或種植體周圍炎為特徵的部位的微生物差異。總體而言，與健康部位相比，患病的種植體周圍部位呈現出更高的多樣性。
更具體地說，患病的植體周圍部位主要被Bacteroides、Spirochetes、Synergistetes定殖，而健康的植體周圍部位主要含有變形菌(Proteobacteria)和放線菌(Actinobacteria) (Sanz-Martín and coworkers 2017)。
1987年，第一項使用顯微鏡、免疫化學和培養方法的研究挑戰了這一假設。研究比較了5名植體周圍健康的無牙患者與7名同時具有健康和植體周圍疾病條件的無牙患者的細菌組成。在兩個患者組中，與未患病的植入物相比，顯示種體周圍炎跡象的植入物攜帶的革蘭氏陰性菌（包括黑色素擬桿菌）的比例顯著升高 (Mombelli 1987)。
可能導致植體周圍炎的其他原因
- Excessive occlusal load 咬合負荷過大 (Gotfredsen and coworkers 2001; Heitz-Mayfieldand coworkers 2004; Kozlovsky and coworkers 2007; Lima and coworkers 2019)
- Foreign-body reaction theory 異物反應理論 (Albrektsson and coworkers 2019)
- Titanium particles 鈦顆粒
以下情況可能會對植體施加過大的負荷：
- premature occlusal contact 過早咬合接觸
- oblique forces to the implant axi 對種植體軸的傾斜力
- bruxism 磨牙症
- unfavorable crown-to-implantratios 不佳的牙冠與植體比率
- cantilever extensions 懸臂延伸過載的蹺蹺板力量
植體周圍炎發生率
根據統計報告，植體周圍黏膜炎的平均患病率為43%（範圍：19-65%）(A. Heitz-Mayfield, G. E. Salvi)，而植體周圍炎的估計患病率為22%（範圍：1-47%）(Derks and Tomasi 2015)。
最近，2018年一項隨訪21至26年的病例系列研究報告了植體周圍黏膜炎和植體周圍炎的患病率。在這項研究中，294名植入物康復的患者中，有86名平均在23.3年後接受了重新檢查。結果顯示，54.7%的患者被診斷為植體周圍黏膜炎，22.1%的患者被診斷為植體周圍炎 (Renvert and coworkers 2018a)。
另外，2014年一項為期10年的前瞻性研究結果顯示，與符合常規支持性療法(SPT)的患者相比，接受牙周炎治療但不遵守常規支持性牙周治療(SPT)的患者中，具有探診出血(BoP)的植牙部位比例顯著更高，植牙部位的平均最深探診深度(PD)更大，且有超過一個植牙位置出現囊袋深度PD ≥ 6 mm的情況 (Roccuzzo 及其同事 2014)。有趣的是，與僅接受牙周治療而未接受植牙的患者相比，在牙周治療後接受植牙假牙患者對SPT支持性維護療法的配合度更高 (Cardaropoli 和 Gaveglio 2012)。
最後，2018年一項包括八個病例系列的系統評估結果顯示，在平均至少十年的觀察期後，與放置在原始骨骼中的植體相比，放置在補骨部位的植體可能會產生更高的植體周圍炎發生率（17.8 vs. 10.3%）和植體喪失率（3.6 vs. 2.5%）。然而，這些差異在統計學上並不顯著。根據患者樣本、材料以及用於補骨手術和植體設計的手術方案特徵屆有差異，作者提示應謹慎解釋報告的比率 (Salvi and coworkers, 2018)。
植體周圍炎的發生和進展
Derks學者在一項回顧性研究中進行評估，該研究包括隨機抽樣596名患者，進行為期9年的臨床和影像學隨訪檢查 (Derks and coworkers 2016)。
研究通過比較假牙裝置後一年拍攝的X光片（作為基線）與九年隨訪檢查時拍攝的X光片，來評估植體周圍邊緣骨質流失的情況。在有發生植體周圍炎的患者中，81%的患者在植牙假牙交付後三年內，一個或多個植牙位置檢測到骨質流失跡象（即至少0.5毫米）。只有4%的患者在五年內出現植體周圍炎（從基礎線去比較紀錄）。
這項研究的結果清楚地表明，植體周圍炎發生在植體裝載後早期，疾病的進展方式也非線性加速模式。
以上內容節錄自ITI Treatment Guide 13。鄭聖達醫師為ITI Fellow（國際植牙學會院士）與ITI Taipei study club co-director。
嚴重牙周病一定會有植體周圍炎嗎？
對於患有嚴重牙周病的患者，植牙後發生植體周圍炎的概率通常在28%以上，我會建議在植牙前評估其口腔狀況，並提供適當的治療建議。在植牙手術後，患者應嚴格遵循口腔衛生指導，並定期接受牙醫的追蹤檢查，以最大程度地降低植體周圍炎的風險。
植體周圍炎治療方式
關於植體周圍炎的治療，依嚴重程度分為非手術與手術方式。
植體周圍炎的非手術治療方式包括：
| 治療方式 | 療程說明 |
|---|---|
| 口腔衛生改善 | 定期刷牙、使用牙線和漱口水，以清除牙菌斑和食物殘渣，保持口腔清潔。 |
| 專業口腔清潔 | 定期到牙醫診所接受專業的口腔清潔和檢查，包括牙石清除、牙周檢查等。 |
| 抗生素治療 | 在一些輕度植體周圍炎的情況下，可能會使用口服或局部應用的抗生素來控制感染。 |
| 口腔漱口水 | 使用含有抗菌成分的口腔漱口水，有助於減少口腔中的細菌數量，促進癒合。 |
| 口腔局部藥物治療 | 口腔局部藥物如漱口液或凝膠，可能會用於控制炎症和促進組織癒合。 |
| 牙周治療、水雷射治療 | 如果植體周圍炎是由於牙周疾病引起的，可能需要接受相應的牙周治療，如刮除、根面平滑、水雷射治療等。 |
植體周圍炎的手術治療方式通常包括以下幾種：
| 治療方式 | 療程說明 |
|---|---|
| 植體表面清潔 | 清理植體周圍受影響的組織和植體表面的細菌、牙菌斑，以確保周圍組織的健康和植體的穩固性。 |
| 骨質重建 | 進行骨質移植或引導骨再生手術，重建周圍組織的支撐力和穩固性。 |
| 軟組織(角化牙齦)修復 | 修復或移植軟組織，增加角化上皮牙齦寬度，促進組織癒合和植體周圍的健康。 |
| 植體表面處理 | 在手術中對植體表面進行抛光或改性，提高表面光滑度和生物相容性。 |
| 植體重新固定 | 確保植體穩固性和安全性，防止移位或鬆動。 |
當嚴重發炎的植牙其周遭骨破壞太多，已經無法以手術重建，或者是植體的位置不適當、植體周圍炎反覆發生，這個時候我會建議移除植體，再進行重建治療。
水雷射可以治療植體周圍炎嗎？
水雷射除了在牙周治療中擔任重要的輔助角色，在植體周圍炎的治療中，水雷射的光纖探頭能到達器械不易進入的部分，深入深層清理感染組織，去毒、滅菌並促進傷口癒合。水雷射在治療植體周圍炎和黏膜炎方面有大量的文獻報告與實證醫學。
在最新一篇植體周圍炎治療推薦案例裡，我們不僅透過水雷射初步控制植牙發炎，更利用水雷射進行微創植牙二階手術，以及後續牙齦輪廓的修整。
如何預防植體周圍炎？
預防植體周圍炎的關鍵在於維護良好的口腔衛生，定期進行口腔檢查和清潔，並遵循醫生的建議進行植牙手術前後的護理指導。進行理想的骨頭重建與植牙標準定位的置放，並把重要的軟組織做好理想的增補，術後固定三個月的維持性治療與清潔控制是很重要的，這樣可以最大程度地減少植體周圍炎的發生風險，確保植牙手術的成功和持久性。
選擇正確的植體和挑選專業的植牙牙周醫師：選擇經驗豐富植牙專科醫師，並遵循其建議的植體和手術技術，以確保植入過程的安全性和成功率。
良好的口腔衛生習慣：保持口腔清潔是預防植體周圍炎的關鍵。定期刷牙、使用牙線和漱口劑，並定期接受專業的口腔清潔和檢查。
定期追蹤檢查：植牙後，定期追蹤檢查非常重要。我可以幫助您監測植牙周圍組織的健康狀況，及早發現和處理植體周圍炎的徵兆。
即時治療：如果您發現任何異常情況，如紅腫、出血或植牙周圍的不適，請立即回診由我幫您檢查牙周問題。及早治療可以防止植體周圍炎的進一步惡化。
避免不良習慣：戒煙、減少酒精和咖啡的攝入量，避免咬硬物和咬指甲等不良習慣，有助於降低植體周圍炎的風險。
身為植牙與牙周專科醫師，我深知植體周圍炎對患者的不良影響，因此希望通過這篇文章提高大家對這一議題的關注和認識。如果您有任何關於人工植牙或植體周圍炎的問題，請隨時與我聯繫，預約口腔檢查和諮詢，我將竭誠為您提供專業的建議和專科治療，有效預防植體周圍炎，讓您擁有健康美麗的笑容！
