此篇文章重點整理與翻譯自ITI Treatment Guide 13版第九章，基於2018年第六屆ITI共識會議（Roccuzzo 2018年）並加上鄭醫師的意見和看法。
Heitz-Mayfield和Salvi等學者在ITI Treatment Guide 13版中提出三種「植體周圍炎(Peri-implantitis)」的預防層級，分別應為：
一級預防：建立和維持種植體周圍健康
Primary Prevention (Establishing and Maintaining Peri-Implant Health)
二級預防：種植體周圍黏膜炎的治療和預防進展為種植體周圍炎
Secondary Prevention (Treatment of Peri-Implant Mucositis and Prevention of Progression to Peri-Implantitis)
三級預防：種植體周圍炎的治療和治療後的支援性治療
Tertiary Prevention (Treatment of Peri-Implantitis and Supportive Care Following This Treatment)
Heitz-Mayfield等學者在2020年的文獻提出，預防植體疾病建議使用種植體疾病風險評估(IDRA：Implant Disease Risk Assessment)工具，並適用於所有三種預防措施，來建立個人植牙風險狀況評估。
植體周圍炎 一級預防 – 建立和維持種植體周圍健康
一級預防包括「預防的 5P」：
- Planning 植牙前規劃
- Preparation 植牙前手術準備
- Placement 植牙放置
- Prosthesis 植牙假牙注意事項
- Prophylaxis 術後的清潔與維護
1. Planning 植體規劃
植入在理想的三度空間(three-dimensional implant positioning)與建立理想的軟組織厚度(soft-tissue)。
2. Preparation 植牙前手術準備
未經治療的牙周病、吸煙、未控制的糖尿病，這三點在手術前都需要特別注意。以下文獻報告就指出三者對植體周圍炎的影響：
- 吸煙
與非吸煙者相比，吸煙者在十年後患植體周圍炎和植體脫落的風險明顯更高。(Windael and coworkers 2020).
另一篇 (Strietzel and coworkers 2007) 的研究也指出植體脫落的比例，與非吸煙者相比，吸煙者以及在植牙病人中進行骨增寬手術(bone augmentation)的比例明顯更高。
- 未經治療的牙周病
過深的牙周囊袋深度(PPD)與探測出血(BoP)是牙周治療不足的結果，在沒有良好感染控制的牙周病患者會引發植體周圍炎的風險。 (Pjetursson and coworkers 2012; Cho-Yan Lee and coworkers 2012).
與牙周健康沒有過深牙周囊袋(PPD)，以及沒有殘留PPD的牙周病患者相比，如果至少有一個探診深度(PPD) ≧ 6 mm的牙周患者，植牙會明顯出現PPD ≧ 5 mm並伴有探診出血(BoP)，且在X光下可以發現有更明顯的植體骨質流失。(Cho-Yan Lee and coworkers 2012).
因此，牙周病治療應該在植體植入之前進行。研究也證實，與非牙周病患者相比，牙周病患者植牙發炎及脫落的風險更高。(Sgolastra and coworkers 2015).
- 未控制的糖尿病
另外，Monje於2017年的研究指出，與血糖水準正常的患者相比，高血糖患者發生植體周圍炎的風險更高。(Monje and coworkers 2017).
植牙部位的準備工作分為階段式植牙或植牙同時進行骨增寬手術，主要是為了確保有足夠的骨量讓植體放置在理想的位置。植牙前也可能需要進行軟組織增寬術，以增加角化牙齦(KG, keratinized gingiva)的厚度與寬度。有良好的軟硬組織才可以提供植體和假牙良好的環境，另外，手術前也應該考慮矯正治療，讓植體與假牙有足夠的咬合空間。
3. Placement 植牙放置
正確的手術方式非常重要，將植體植入在“Comfort Zone”意思為將植牙植在理想的3D位置，避免將植體放置過深、過淺或太靠近相鄰的牙齒或植體。
另外，植牙可以合併使用手術導板來增加精準度，應謹慎以手術方法進行，避免因骨頭過熱或骨頭壓力太大造成的骨整合問題，這些都是達成長期健康植體周圍組織與成功骨整合的重要因素。
4. Prosthesis Design 假牙設計
植體支持的假牙應可以進行診斷性探測(probing)，適於患者自己進行牙菌斑控制清潔以及給予專業的清潔去除累積的生物膜。(Jepsen and coworkers 2015).
根據 (Serino and Ström 2009; Katafuchi 2018) 的研究報告指出，醫源性因素如植入物支撐的假牙缺乏可清潔性，會導致植體周圍疾病的發生和發展。而 (Katafuchi 2018) 的研究也指出，植牙假牙牙齦下的Emergence angle and profile (i.e. convex versus concave)與種植體周圍炎相關，其文獻定義植牙發炎為存在BoP或化膿，初始骨整合重塑後邊緣骨質流失2mm，PPD ≧ 4mm。
平均隨訪時間為10.9年，分析了Tissue-level、bone-level以及cemented screw-retained restorations的X光分析。統計中有高達37.8%植體周圍炎的機會在emergence angle > 30°出現；另一方面，Tissue-level implants植體周圍炎的患病率不受出現角度或輪廓的影響。
由文獻統計發現，在可設計幅度大的植體假牙包含bone level的emergence angle要小於30度，可以減少植牙發炎的機會。(Katafuchi and coworkers 2018). 而straumann的tissue level由於已經固定牙齦下的emergence angle，因此也降低了植體周圍炎的機率。
植牙未清潔的黏劑(submucosal excess cement)也會造成植體發炎的狀況 (Wilson 2009; Linkevicius and coworkers 2013). 而Screw-retained implant可以有效地減少這問題。
5. Prophylaxis 術後的清潔與維護
植體周圍疾病的一級預防，建立和維持植體周圍健康需求包含以下四點：
- 持續評估和控制全身狀況和風險指標
- 持續評估患者自我執行的生物膜(biofilm)控制，並根據需要重新指導
- 定期召回預約（每三到六個月一次）SPT，以監測牙周和植體周圍狀況（用BoP評估和治療殘留的PPD > 5 mm），以及專業的生物膜去除
- 定期評估假牙方面，以確定可能導致生物學併發症的機械/技術併發症（abutment基台/screw咬合螺釘鬆動）的發生
(Schmid 2021) 的研究也指出，在植牙後，支援性治療期間咬合評估需要涉及調整靜態和動態咬合模式，以避免懸臂延伸部分過早接觸，從而最大限度地減少機械/技術併發症(mechanical/technical complications)的發生。
在維護期間應監測修復材料和元件的磨損情況，例如使用夜間咬合板可建議用於減少咬合力，並防止磨牙病人咬裂假牙。而過大咬力(excessive occlusal loading)可能導致植體周圍炎、植體斷裂；基台螺釘失去固定或鬆動，可能導致生物膜控制不好從而有利於植體生物併發症的發生。因此，機械/技術和生物學併發症不應被視為單獨的事件，而應被視為在植體維護護理期間需要特別注意的相互依存的現象。
植體周圍炎 二級預防 – 種植體周圍黏膜炎的治療和預防進展為種植體周圍炎
- 必要時對假牙進行評估和修改，以促進患者的生物膜刷牙控制
- 加強口腔衛生指導（使用手動或電動牙刷/牙間刷等清潔輔助工具），以確保患者能夠進行充分的牙菌斑控制
- 使用手動或電動儀器（聲波/超聲波、空氣拋光、振蕩）對生物膜、結石進行專業機械去除刷子(oscillating brushes)。必要時輔助使用漱口水(chlorhexidine mouth rinse or gel)
- 定期監測以評估種植體周圍組織的健康情況
植體周圍炎 三級預防 – 種植體周圍炎的治療和治療後的支援性治療
使用非手術機械器械清潔合併搭配有或沒有輔助治療（antiseptics, antimicrobials, lasers, photodynamic therapy）：
- 重新評估是否需要額外治療
- 通過翻瓣手術(flap sugery)和種植體表面去汙(implant surface decontamination)
- 考慮重建補骨(reconstructive)或是清創切除治療(resective)
- 術後感染控制
- 支援性植體周圍治療
主要是探討發炎後按診斷的流程表來處理，降低植牙發炎的狀況。
第六屆ITI共識會議的共識聲明和臨床建議
Consensus Statements and Clinical Recommendations from the 6th ITI Consensus Conference
Risks and biologic complications associated with implant dentistry: Roccuzzo M, Layton DM, Roccuzzo A,Heitz-Mayfield LJ. Clinical outcomes of peri-implantitis treatment and supportive care: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018 Oct; 29 Suppl 16: 331–350.
序言
有必要建立有效的種植體周圍炎治療方案，以實現穩定的長期結果。
第五次ITI共識發現，在有限數量的研究中，植體周圍炎治療後12個月是可以達到成功的治療。(Heitz-Mayfield et al 2014).
在這些研究中，儘管在大多數患者和植體中報告了良好的短期種植體周圍炎治療結果，但種植體周圍炎、疾病未消退，還報告了復發、骨質流失的進展與植牙喪失。大多數研究報告的治療結果不一致，很少有研究報告中長期結果。此外，支援性療法（支援性植體周圍/牙垢治療，SPT）對治療結果的影響也沒有註明。因此，第6屆ITI共識會議（Roccuzzo及其同事，2018年）系統化文獻回顧中，主要目的是評估接受種植體周圍炎治療的植入物患者隨後接受至少三年支援性治療的臨床結果。
主要結果是植體存活survival（在植入物和患者水準上），定義為植入物的存在，無論周圍組織的健康情況如何；次要結果是植體成功率和植體周圍炎復發率（由作者定義）。
系統化文獻回顧的結果（Roccuzzo及其同事，2018年）其中包含18項研究，其中13項可用於定量評估。平均而言，這13項研究有涵蓋26名患者（中位數，IQR 21-32）和36個植體（中位數，IQR 26-45）。有足夠的數據對主要結果進行統合分析(meta-analyses)。
共識聲明
本聲明結果基於共18項研究。在成功治療種植體周圍炎的患者中，個性化的支持性照護計劃SPT，包括植牙和牙齒的專業清潔與患者自己執行的清潔，中期、長期的表現呈現有正相關。
根據目前的種植體周圍炎治療方案，其中包括支持性療法SPT，約四分之三接受植體周圍炎治療的植牙可能仍然存活超過五年。這些結果可能受到以下因素的影響，如患者、植體、假牙和其他治療相關的因素。在分析的13項研究中，通過4項研究中在追蹤五年時，統計植體累積存活率為76-100%，而七年追蹤時有2篇研究植體累積存活率達到70-99%。
在有限的文獻報告中，有證據表明植體表面可能影響種植體周圍炎治療結果的中長期穩定性。本聲明的依據關於兩項研究的結果。一項研究發現與SLA（噴砂酸蝕）表面相比，TPS（鈦等離子噴塗）植體在七年內的成功結果有減少的現象。另一項研究發現植體表面粗糙程度的相比，三年內的追蹤報告中度粗糙(moderately rough)相對turned/minimally rough implant表現較差。
臨床建議
種植體周圍炎治療成功的定義是什麼？
種植體周圍炎治療成功定義為穩定的種植體周圍骨水平，探查深度不大於5mm，並且探查時無出血或化膿。然而，也可以定義為是沒有破壞進展的疾病，無論臨床參數是否遵守上述嚴格的成功標準。另外患者本身還可能要求他們的植牙重建是要美觀、舒適且易於清潔的，來認為是植牙治療成功的標準。
哪些臨床體征表明種植體周圍炎復發？
植體周圍炎消退後，探測時出現出血或化膿，探測深度增加可能提示疾病復發。如果診斷不明確，則需要輔助進行X光檢查。
何種種植體周圍炎治療方案是被認為適合在日常臨床實際中使用？
在第5次ITI共識聲明中概述植體周圍炎的積極治療期間應遵循某些步驟 (Heitz-Mayfield and coworkers 2014). 包含：
- Thorough assessment and diagnosis
- Control of modifiable local and systemic risk factors for peri-implantitis.
- Non-surgical debridement
- Early reassessment of peri-implant health, generally within one to two months
- Surgical access if resolution has not been achieved, including:
– Open-flap debridement
– Thorough surface decontamination of the implant and associated prosthetic components
– Option of regenerative/reconstructive or resective approaches
– Appropriate postoperative anti-infective therapy - Supportive care tailored to the patient risk profile, most likely three- to six-monthly
哪些支援性治療方案可以被認為適合在日常臨床實踐中使用？
已經提出了各種支持性治療方案。建議根據患者的需求和風險狀況提供個體化支援性治療。
支持性療法應包括口腔衛生指導、生物膜去除、口腔健康監測以及降低與植體周圍炎相關的風險。應盡一切努力鼓勵患者並促進他們在植體假牙和牙齒上保持良好的牙菌斑控制能力，來降低全口牙菌斑指數（FMPS < 20%），進行良好的口腔衛生控制。
植體周圍炎的治療，可依嚴重程度分為非手術與手術方式。想更了解「植體周圍炎」，可以參考：探討植體周圍炎的原因、症狀、治療方式，預防人工植牙殺手！
對於種植體周圍炎是否有任何植體變數可能影響植體成功治療的長期結果？
臨床醫生應意識到，植體表面特徵可能影響治療成功。其他植體和假牙變數也可能影響治療成功，需要因此適時修改支援性治療計劃。
